外科之巅
——开颅术的前世今生
从史前钻颅术的遗迹发掘，到今日神经外科的研究热门，人类对于大脑奥秘的探索从未停止。在这五千年间，开颅术始终是人们津津乐道的话题。它似乎有一种奇妙的魔力，充满危险却又令人着迷——刀尖起舞，是生死一线，亦是外科之巅。
最早提出史前人类掌握开颅术的是法国体质人类学家PaulBroca，他于19世纪60年代对秘鲁发现的世界上第一个印加穿颅头骨（图1）进行观察后，发现“印加头骨切口周围有感染的痕迹”，因而“推定手术是在活着的人头骨上施行的，好像是为了某种医疗目的”[1]。法国医生P．B．Pruniées于1874年根据法国洛泽尔溪谷出土的穿孔头骨存在骨组织修复和愈合痕迹现象，也认为法国古代存在开颅术[2]。
图1 秘鲁发现的被认为是生前开颅的世界上第一例穿孔头骨
而在国内考古中，已经发现开颅术案例30多起。2001年在大汶口文化遗址发现的一个颅骨将我国开颅手术历史上推到5000年前，该颅骨右侧顶骨有椭圆形缺损，“颅骨的近圆形缺损系开颅手术所致，此缺损边缘的断面呈光滑均匀的圆弧状，应是手术后墓主长期存活、骨组织修复的结果。这是中国目前所见最早的开颅手术成功的实例”[3]。据推测，这种手术的目的很可能是为了排出某种原因导致的颅内压，但也不排除有宗教色彩在其中起到影响作用。
图2 山东广饶傅家大汶口文化遗址M392号穿孔头骨
进入现代医学，直到一百多年前，神经外科治疗颅内病变使用的依然是大范围开颅的方法（图3）。之所以开颅的范围要大，是因为当时的技术水平低。
首先，诊断技术粗糙、简单，不能精确地判断病变的大小和位置，因而必须要使开颅的范围足够大才能找到病变。
第二，手术的照明非常有限，因而也需要开一个大大的颅骨骨瓣，以使足够的光线进入手术区域。
第三，当时所使用的手术器械并不是为神经外科单独设计的，而是借用普外科的器械，所以工具非常大，难以胜任精细的神经外科操作和狭小的操作空间。为了能使用这些超大的手术工具，也不得不开一个大大的颅骨骨瓣。
图3 大范围开颅手术示意图
随着术前诊断技术、术中照明设备和神经外科手术工具的发展，尤其是对颅脑解剖结构和生理功能的深入了解，传统手术逐渐向微创技术发展。
1918年，Dandy开始把放射影像技术引入神经外科，也就是所谓的脑室造影术，通过观察扩张、变形的脑室来确定诊断。1927年，Moniz在反复实验后，对一名20岁的年轻病人进行了全脑血管造影，清楚地显示出颅内血管。随后，Dott于1932年第一次向世人展现了脑动脉瘤的影像图片。1943年，Olivecrona成功得到了矢状窦旁脑膜瘤的血管造影图像。然而，不论是脑室造影术，还是血管造影检查，都是通过间接的方法观察脑组织。而七十年代诞生的电子计算机断层扫描（CT）则提供了更直接的观察方法。随后的核磁共振成像（MRI）的发展，不但能精准地诊断，还能精确地界定病变的解剖结构[4]。
图4 手术前后血管造影对比
术中照明设备的改进也带来了开颅术的进步。1907年，Schloffer在他的第一台经鼻蝶手术中，没有任何照明或放大工具。Bucy在他的著作《黑暗的神经外科》中是这样描述的：“眼前的场景是如此的原始，照在手术视野上唯一的光源来自于一名学生手里的煤油灯和一个粗糙的反光镜。”而若干年后，Cushing可以使用头灯来完成经鼻蝶手术。当然，手术照明真正的革新是从使用手术显微镜开始，这也同时开启了显微手术时代的篇章——这是20世纪60年代和70年代早期的事情了[5]。
随着科技的更进一步，开颅术变得更加成熟，这不仅体现在手术开口的逐渐减小，还包括手术风险的降低和良好的预后情况。神经内镜的出现甚至使得经鼻入路成为现实，无需打开颅腔即可完成垂体瘤切除等高难度手术（图5）。人工智能的发展也使得开颅术的水平更上一层楼，现如今已有智能人机协同开颅手术机器人等高科技的帮手进入临床试验，为开颅术的“武器库”再添一把利器[6]。
图5 神经内镜切除垂体瘤示意图
在外科中有这样一句流传的名言：“The decision is more important than the incision.”即手术者的决策要比刀法更加重要。而开颅术作为外科手术中难度最高、风险最大的手术，不仅要求精细的操作，更需要冷静的头脑和睿智的思考。纵观开颅术的发展历史，人们正是经历了漫长的探索之后才得以一点一点走近神秘的大脑，而这其中离不开医学理论和工程技术的稳步发展。不过，尽管人类对开颅术的研究一直在进步，但目前依旧有很多手术无法解决的问题，而这些问题也是科学界一直在探索的目标。
路漫漫其修远兮，吾将上下而求索。回顾千年的开颅术发展史，我们不难发现这是一部掺杂了医学、哲学、宗教、科技等各类元素的医学史，所有外科手术的精妙与矛盾在开颅术身上体现得淋漓尽致。从骇人听闻的史前钻颅术，再到指尖起舞的神经内窥镜，这不仅是医学的发展史，更是人类文明进步的折射。作为医学生的我们，正应当通过了解医学史，明白医学大厦建造的艰辛与不易，体悟多学科的融会贯通之于外科手术的重要性，这样才能从一名“史前钻颅人”成长为优秀的外科医生——做刀尖舞者，攀外科之巅。
参考文献：
2. 何星亮. 生前开颅,还是死后穿孔?——关于“中国五千年前开颅术”之商榷. 广西民族大学学报(哲学社会科学版) 2010; 32 : 58-70.
3. 于赓哲. 被怀疑的华佗——中国古代外科手术的历史轨迹. 清华大学学报(哲学社会科学版) 2009; 24 : 82-95+159.
4. 张志伟, 吕发金, 曾勇明, 何映红. 数字减影CT血管造影术在颅内动脉瘤中的临床应用. 中国医学影像技术 2007 : 450-2.
5. 谢超, 邹青. 普通冷光源在基层医院开颅术中的应用. 中华神经外科杂志 2014; 30 : 359.
6. 崔萌. 智能人机协同开颅手术机器人系统辅助开颅手术实验验证研究. : 中国人民解放军医学院, 2019.
作者简介：
顾予恩，南京医科大学第一临床医学院20级本硕博班